小编是一名外科的临床药师，经常在临床上遇到这样的情况：患者长期服用抗血小板或者抗凝药，入院需要行手术治疗，那么这类患者围术期抗血小板药或者抗凝药该如何停？是否需要肝素桥接？术后，何时重启抗血小板或者抗凝治疗？
上两篇推文中，我们详细的介绍了临床上常用的抗栓药物，详情可见：临床上常用的抗血栓药物汇总围术期血栓栓塞风险与出血风险评估
第三部分：常见抗血栓药物的停药及桥接策略
长期服用抗栓药物的患者围手术期需要谨慎权衡血栓栓塞风险和围手术期出血风险，需遵循个体化原则。
在评估完患者的血栓栓塞风险以及围手术期出血风险后，决定是否需要停用抗血栓药物（比如低栓塞风险、高围手术期出血风险患者需术前停用抗血栓药物）。而药物的半衰期决定了术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复使用药物的时机。
临床上常用抗栓药物的停药时机、重启抗栓药时机见表1。
一、VKA（维生素K拮抗剂）
对于长期接受VKA抗凝治疗的患者，应当根据手术患者出血风险和血栓栓塞风险，决定是否需要停药和桥接，停药时机及恢复用药时机如表1所示。
对于机械瓣膜置换术后、房颤或VTE（静脉血栓栓塞症）患者，
若血栓栓塞风险分级为高危，建议进行抗凝桥接治疗；
若血栓栓塞风险分级为中危，依据患者个体情况及手术相关因素决定是否桥接；
若血栓栓塞风险分级为低危，建议可不进行桥接治疗。
如果需要桥接，通常应用LMWH（低分子肝素）和UFH（普通肝素）进行桥接。
桥接治疗的方案为：在停用VKA后，监测INR低于治疗范围后开始LMWH治疗剂量给药，在术前24h停用治疗剂量的LMWH；手术当日复查INR，若则可进行择期手术，否则静脉给予维生素K（1mg）；术后12~24h（手术当日夜间或术后第一日晨）在止血彻底的前提下恢复VKA使用，按照术前治疗剂量进行给药；同时根据出血风险在术后24h（非高出血风险手术）立即开始、或术后48~72h（高出血风险手术）开始使用LMWH治疗剂量给药，一旦INR达到治疗范围即可停止LMWH给药；对于肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/min），UFH优于LMWH。
二、DOAC（直接口服抗凝剂）
对于长期接受NOAC治疗的患者，应根据围手术期血栓栓塞风险和手术患者出血
风险，决定是否需要停药；通常不给予桥接治疗。
DOAC起效和消退快、半衰期短、不需要监测凝血参数，但目前大部分DOAC尚无可用的拮抗剂。DOAC围手术期需要依据手术出血风险、患者肾功能、肝功能和合并用药等因素进行个体化管理。其中合并用药包括CYP3A4抑制剂和P‐糖蛋白抑制剂类药物（增加抗凝药物浓度）、抗血小板药物、抗炎药物、选择性或非选择性五羟色胺再摄取抑制剂和其他抗血栓药物，这些药物和NOAC合用时会增加出血风险。
停药时机及重启抗凝时机如表2所示。
三、抗血小板药物
对于长期接受抗血小板药物治疗的患者，应当根据围手术期血栓栓塞风险和出血风险，决定是否需要停药和桥接；小剂量阿司匹林尽量不停药。如果必须桥接，通常应用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽进行桥接，整个桥接过程应当在重症监护室且有检验、监测条件的情况下进行；不推荐使用UFH、LMWH或非甾体类抗炎药作为桥接治疗。抗血小板药物的停药时机与重启抗栓的时机如表3所示。
使用阿司匹林作为心血管疾病二级预防的患者，若进行简单牙科、皮肤手术或白内障手术，可在手术期间继续使用阿司匹林。对正在使用阿司匹林治疗的患者，若心血管事件风险分级为高危和中危，建议在非心脏手术期间继续使用阿司匹林治疗；若心血管事件风险分级为低危，则建议术前停用阿司匹林。
PCI术后患者，对于大部分手术操作围手术期均可以保留口服阿司匹林；但一些极高出血风险的手术，如神经外科手术，术前可停用阿司匹林，但尽量缩短停药时间。
口服阿司匹林患者血小板聚集功能通常在停药后4~6d恢复正常水平。阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛服用后可在1h内发挥抗血小板作用，因此术后应该在出血风险最小化后恢复口服药物治疗。对于PCI术后患者，建议术后24~48h恢复P2Y12抑制剂，并使用负荷量，推荐使用氯吡格雷600mg作为负荷量。
对于PCI术后1个月内的患者，若行限期手术且术前必须停用抗血小板药物，建议根据个体案例进行多学科会诊，考虑进行静脉输注抗血小板药物桥接治疗，该桥接治疗必须在重症监护室且监测检验条件充分的条件下进行。
四、择期手术围手术期抗血栓药物管理策略
择期手术的围术期抗血栓药物管理方案如下图1所示：
图1：长期接受抗栓药物治疗患者围术期抗栓药物管理流程与方案
图片来自《抗血栓药物围术期管理多学科专家共识》
五、总结
围手术期抗血栓药物的管理逐渐成为了一个重要的话题，管理策略的制定和执行需要外科、麻醉科、内科医师共同进行多学科协作，以及患者的积极参与。术前需要充分评估患者的血栓栓塞风险、拟行手术或操作的出血风险以及患者自身出血风险，并根据患者所服用药物的特性最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。需要指出的是，本文所述的抗凝桥接治疗仅针对患者术前服用抗血栓药物在围手术期所需的处理，若患者因手术原因术后长时间卧床，则需额外考虑是否需要给予抗凝治疗来预防深静脉血栓。此外对于胃肠道或其他大手术患者，术后因肠外营养治疗而无法恢复口服药物治疗时，是否有其他替代药物的治疗也需进一步研究。
本文摘自《抗血栓药物围术期管理多学科专家共识》，有增删
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编辑|陈默
图表|陈默
抗血栓药物围术期管理多学科专家共识
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